Weniger ist mehr:

Erfolgsgeschichte Antimicrobial Stewardship

Die Arbeitsgruppe Antimicrobial Stewardship (AMS) des UKW setzt sich seit rund sechs Jahren erfolgreich für einen verantwortungsvollen Umgang mit Antiinfektiva ein. Ein Überblick über generelle Ansatzpunkte, neue Maßnahmen und erzielte Erfolge.

Antiinfektiva sind Medikamente, die gegen von Bakterien, Viren, Pilzen oder Parasiten hervorgerufene Infektionen arbeiten. Durch die zunehmenden Resistenzen sind in den letzten Jahren speziell die Antibiotika in den Fokus der öffentlichen Aufmerksamkeit gerückt. Ein Kernproblem dabei: Sowohl in den niedergelassenen Arztpraxen wie auch in den Krankenhäusern werden Antiinfektiva vielfach zu häufig und zu unkritisch eingesetzt. Fachkreise gehen davon aus, dass bis zur Hälfte der in Deutschland verschriebenen Antibiotika nicht nötig oder falsch ausgewählt sind. „Dabei geht die Schere zwischen der steigenden Anzahl an resistenten Erregern und zu wenigen neuen Medikamenten immer weiter auseinander. Um in diesem Wettlauf mithalten zu können, müssen die vorhandenen Ressourcen an Antiinfektiva möglichst intelligent eingesetzt werden – auch mit Blick auf zukünftige Generationen“, erläutert Prof. Dr. Ulrich Vogel, der Leiter der Stabsstelle Krankenhaushygiene und Antimicrobial Stewardship (AMS) am Uniklinikum Würzburg (UKW).

Vor diesem Hintergrund wurde Mitte des Jahres 2015 am UKW eine interdisziplinäre AMS-Arbeitsgruppe (AG AMS) etabliert. Dort arbeiten seither Expert*innen der Infektiologie, Mikrobiologie, Krankenhaushygiene und Pharmazie zusammen.

Für eine Verbesserung der Verschreibungsqualität Von Beginn an als AMS-Beauftragte und als einzige AMS-Vollkraft dabei ist Dr. Güzin Surat. Seit 2017 leitet sie die Arbeitsgruppe. Sie beschreibt: „Unser Ziel ist es, die Qualität der Antiinfektiva-Behandlung am Klinikum zu sichern und – wo erforderlich – zu verbessern.“ Ansatzpunkte dafür gibt es nach ihren Worten sowohl bei der Medikamentenauswahl, wie auch bei deren Dosierung, Applikation und Anwendungsdauer. „Wir sind primär daran interessiert, in enger Zusammenarbeit mit den behandelnden Klinikerinnen und Klinikern für jede Patientin und jeden Patienten das beste Behandlungsergebnis bei gleichzeitig minimaler Toxizität zu erzielen. Wirtschaftliche Einsparungen durch vermiedene oder ersetzte Medikationen sind da höchstens ein Neben-effekt“, unterstreicht die AMS-Spezialistin.

Die AG AMS des Uniklinikums Würzburg

Zur Arbeitsgruppe Antimicrobial Stewardship gehören aktuell: ▶ Claudia Burger, Fachapothekerin für Allgemeinpharmazie, Klinische Pharmazie, Infektiologie, Apotheke ▶ Dr. Johannes Forster, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin in Weiterbildung zum Facharzt für Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie, Institut für Hygiene und Mikrobiologie ▶ Dr. Mareike Kunkel, Leiterin der Apotheke ▶ Prof. Dr. Oliver Kurzai, Vorstand des Instituts für Hygiene und Mikrobiologie ▶ Prof. Dr. Johannes G. Liese, Leiter der Pädiatrischen Infektiologie und Immunologie, Kinderklinik ▶ Prof. Dr. Dr. Christoph Schoen, Leiter des Bereichs diagnostische Mikrobiologie am Institut für Hygiene und Mikrobiologie ▶ Dr. Petra Schulze, Fachärztin für Innere Medizin mit Zusatzweiterbildung Infektiologie, Medizinische Klinik II ▶ Dr. Güzin Surat, Fachärztin für Innere Medizin mit Zusatzweiterbildung Infektiologie ▶ Prof. Dr. Ulrich Vogel, Leiter der Stabsstelle Krankenhaushygiene und Antimicrobial Stewardship

Tägliche Visiten Eines der wichtigsten Werkzeuge zum Erreichen der Optimierungsziele sind Visiten. An vier Tagen pro Woche besucht Dr. Surat die meisten Intensivstationen und IMC-Einheiten sowie fast alle periphere Stationen des Klinikums. Zudem führen Prof. Dr. Johannes G. Liese, der Leiter der Pädiatrischen Infektiologie und Immunologie, sowie Dr. Johannes Forster regelmäßig AMS-Visiten in der Kinderklinik durch. Bei den Visiten besprechen die Fachleute mit den behandelnden Ärzt*innen am Krankenbett oder anhand der Akten alle Patient*innen, die antiinfektiv behandelt werden. Pro Woche sind dies rund 150 Fälle. Dr. Surat und ihre Mitstreiter bewerten die jeweils gewählte Antibiotikatherapie und machen gegebenenfalls Änderungsvorschläge. „Dabei sind wir nur ein empfehlendes Organ, verantwortlich für die Pa­tientin oder den Patienten ist und bleibt die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt“, betont die Expertin. Bei der Visite immer dabei ist ein Tablet-PC, mit dem das AMS-Team sofortigen Zugriff auf alle, auch vorläufigen, mikro­biologischen Befunde erhält.

Neu: Kliniken benennen AMS-beauftragte Ärzt*innen Auf Initiative der AG AMS werden seit letztem Jahr die Kliniken des UKW gebeten, AMS-beauftragte Ärzt*innen zu benennen. „Diese Kolleginnen und Kollegen werden uns künftig als primäre Ansprechpartnerinnen und Ansprechpartner zur Verfügung stehen und sind eine wichtige Schnittstelle zwischen uns und den Fachbereichen“, schildert Dr. Surat und fährt fort: „Sie sollen den AMS-Prozess fachintern unterstützen, bei der Implementierung hausinterner Antiinfektiva-Standards mitwirken und für Schulungen zur Verfügung zu stehen.“ Die Befähigung zum AMS-beauftragten Arzt wird im Rahmen eines Grundkurses des Curriculums Antibiotic Stewardship der Bundesärztekammer erworben. Am UKW haben erfreulicherweise fast alle Ansprechpartner*-innen bereits das erforderliche Modul absolviert. Die AG AMS wird ab dem Jahr 2022 den AMS-beauftragten Ärzt*innen regelmäßige Fortbildungen zum rationalen Einsatz von Antiinfektiva anbieten. Ergänzende Telefon-Hotline Neben den Visiten berät die AG AMS die Ärzteschaft des Klinikums auch telefonisch bei Fragen zum richtigen Anti­infektiva-Einsatz. Bei den über die Hotline eingehenden Anrufen werden nicht einfach nur die passenden Substanz­namen genannt, sondern auch die Indikationen für den Einsatz von Antibiotika sorgfältig diskutiert. „Schließlich wollen wir mit unserer Arbeit auch eine Verhaltensänderung erreichen: Wenn klinisch vertretbar, soll möglichst von einem Breitbandantibiotikum auf ein Schmalbandantibiotikum deeskaliert werden. Reserve-Antibiotika sollen Reserve bleiben und nicht zu Standard-Antibiotika werden“, erläutert Dr. Surat. 23 Standards in fünf Jahren implementiert Eine weitere Stütze bei dieser Arbeit sind klinikinterne Standards. In den vergangenen fünf Jahren implementierte das AMS-Team in enger Kooperation mit den jeweiligen Fach­bereichen 23 Standards zur Antibiotika-Therapie am UKW. Diese wurden in Anlehnung an aktuelle Leitlinien erstellt, wobei das spezifische Erreger- und Resistenzprofil des Klinikums berücksichtigt wurde. Zu den Standards zählt eine ­detaillierte Dosistabelle für von der Klinikapotheke regulär vorgehaltene Antiinfektiva.

Zum personellen Kern der AMS-Arbeitsgruppe des UKW gehören Dr. Johannes Forster, Dr. Güzin Surat und Prof. Dr. Johannes G. Liese (von links).

Fortbildungen und Schulungen Bis zum Beginn der Covid-19-Pandemie präsentierten Mitglieder der AG AMS ihre Ziele und Methoden den neuen Mitarbeiter*innen des UKW bereits in der Einführungsveranstaltung. Außerdem besuchten sie interne Fortbildungen der einzelnen Kliniken und informierten über relevante Themen. „Nach einer ‚Corona-Pause‘ starteten die Fortbildungen und Schulungen vor einigen Wochen als Online-Formate erneut. Dieses Angebot soll jetzt weiter ausgebaut werden. So werden nun beispielsweise auch Klinikdirektoren sowie Oberärztinnen und Oberärzte zu speziellen Fortbildungen eingeladen, da sie für die Umsetzung von AMS an ihrer Klinik entscheidend sind“, berichtet Dr. Surat. Gerade für das Stationspersonal haben die oben geschilderten Visiten einen wichtigen Schulungseffekt. Die korrekte Zuordnung der Erreger zum Krankheitsgeschehen oder die Interpretation von mikrobiologischen Informationen wird kontinuierlich am Beispiel einzelner Patientinnen und Pa­tienten geübt. Teilnahme am ADKA-if-DGI-Projekt Welche messbaren Erfolge konnten durch die Arbeit der AG AMS in den vergangenen Jahren erzielt werden? Und wie steht das UKW hier im Vergleich zu anderen deutschen Uniklinika heute da? Für valide Antworten auf diese Fragen ist die über zehnjährige Beteiligung des Uniklinikums Würzburg am ADKA-if-DGI-Projekt wichtig. Hinter dem Projekt stehen die Abteilung Infektiologie des Universitätsklinikums Freiburg und der Bundesverband Deutscher Krankenhausapotheker. Zusammen erheben sie seit dem Jahr 2007 die Antiinfektiva-Verbrauchsdaten von über 100 deutschen Krankenhäusern. Dargestellt wird der Verbrauch quartalsweise in Form von Anwendungsdichten, stratifiziert nach Fachabteilungen sowie Normal- und Intensivstationen. Dies ermöglicht den für die Qualitätssicherung essentiellen Benchmark. Die erforderlichen Daten des UKW werden ­regelmäßig von der Klinikapotheke bereitgestellt.

Durch AMS-Maßnahmen ging der Verbrauch von Cephalosporinen der dritten Generation am UKW deutlich zurück. Diese Gruppe von Breitband-Antibiotika weist einen ungünstigen Resistenzmechanismus auf.

Therapeutic Drug Monitoring eingeführt

In welcher patientenindividuellen Dosierung müssen Antibiotika idealerweise verabreicht werden? Schließlich verstoffwechseln Frauen, Männer, Kinder, Übergewichtige und Vorerkrankte Medikamente teilweise höchst unterschiedlich. Für Antworten auf diese Frage führt die AG AMS in Zusammenarbeit mit der ­Zen­traleinheit Klinische Massenspektrometrie (ZKMS) und der Apotheke auf allen Intensivstationen und IMC-Einheiten des UKW seit ­Januar 2020 das Therapeutic Drug Monitoring für die kontinuierliche Applikation von ausgewählten Antibiotika ein. Hierbei werden die Konzentrationen dieser Wirkstoffe im Blut der Patient*innen gemessen, so dass die Dosierung sehr präzise angepasst werden kann.

Drastische Rückgänge beim Antibiotika-Verbrauch „Die neutrale Auswertung unserer Angaben und das Benchmarking mit den anderen deutschen Klinika durch das ADKA-if-DGI-Projekt dokumentieren die durchaus beachtlichen positiven Effekte unserer Arbeit“, zeigt sich Prof. Vogel zufrieden. Beispielsweise hatte das UKW noch vor acht ­Jahren im Vergleich zu den anderen Krankenhäusern vergleichbarer Größe den höchsten Verbrauch an Cephalosporinen der dritten Generation. Hierbei handelt es sich um eine Gruppe von Antibiotika mit ungünstigem Effekt auf die Resistenzentwicklung. Durch den Dialog mit den betreffenden Fachbereichen konnte über die Umstellung auf Alternativpräparate der Verbrauch signifikant gesenkt werden. Auch konnte der Verbrauch von Fluorchinolonen drastisch gesenkt werden. Diese sind neben ihrem ungünstigen Resistenzprofil auch durch ihre schweren Nebenwirkungen bekannt, die 2019 zu einer Verschärfung der Arzneimittelwarnung durch das Bundesinstitut für Arzneimittel und ­Medizinprodukte (BfArM) führten. Seit dem Jahr 2018 weist das ADKA-if-DGI-Projekt Uni­klinika als eigene Teilnehmer-Kategorie aus. Seither hat das UKW in dieser Gruppe nachweislich den niedrigsten bzw. zweitniedrigsten Gesamtverbrauch an Antiinfektiva. „Der reduzierte Antibiotikaeinsatz darf natürlich nicht zu einer Verschlechterung des Behandlungsergebnisses für die Patientinnen und Patienten führen“, unterstreicht Dr. Surat. Dass dies nicht der Fall ist, beweist unter anderem eine Auswertung der Klinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral-, Transplantations-, Gefäß- und Kinderchirurgie des UKW in Zusammenarbeit mit der AG AMS, die im Januar 2021 in der Fachzeitschrift Antibiotics veröffentlicht wurde. Deren Kernbotschaft lautet: Der durch AMS-Maßnahmen induzierte signifikante Rückgang des Antibiotika-Einsatzes bei Infektionen im Bauchraum mit Notfallindikation zur Operation hatte keinen negativen Einfluss auf das Behandlungsergebnis oder die Rate der postoperativen Wundkomplikationen.

Verlauf der Antibiotika-Kosten am UKW (gerundet). AMS dient primär den Patient*innen und zielt nicht direkt auf eine Kosteneinsparung ab – aber die Verbesserung der Verordnungsqualität von Antiinfektiva entlastet auch das Gesundheitssystem.

Erleichterungen durch Antiinfektiva-Web-App Für die zukünftige strukturell-organisatorische Weiterentwicklung seiner AMS-Prozesse setzt das Uniklinikum Würzburg zunehmend auf die Möglichkeiten der Digitalisierung. Beispielsweise entwickelte dessen Servicezentrum Medizin-Informatik in den vergangenen Monaten eine Antiinfektiva-Web-App, die voraussichtlich noch im Herbst dieses Jahres an den Start gehen soll. Mit dieser auf allen digitalen End­geräten nutzbaren Anwendung wird es Ärzt*innen möglich sein, unkompliziert auf alle AMS-Standards des UKW zuzugreifen, ohne die ansonsten am Klinikum eingesetzte Do­kumentenmanagement-Software Vitris aufrufen zu müssen. Die Dokumentenlenkung erfolgt direkt in der neuen Plattform.

Weniger Antibiotika-assoziierte Durchfallerkrankungen

Inzidenzdichte der im Krankenhaus erworbenen Fälle mit Clostridioides difficile-assoziierter Diarrhoe (CDAD) am UKW. Das Risiko von CDAD ist mit dem Antibiotikaverbrauch assoziiert. Seit Etablierung der AG AMS konnte ein deutlicher Rückgang der Inzidenzdichte beobachtet werden. Wegen Verzerrungen durch die Corona-Pandemie werden die Daten des Jahres 2020 nicht gezeigt. Der Rückgang der Inzidenz ist möglicherweise mit dem Rückgang der Antibiotika-Anwendungsdichte assoziiert.

Studie: Wer ist wirklich auf Antibiotika allergisch? Die AG AMS kooperiert aktuell in einer prospektiven Studie mit der Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie, Intensiv­medizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie sowie der ­Klinik und Poliklinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie des UKW. „Hintergrund ist die Tatsache, dass fast ein Zehntel der Patientinnen und Patienten angeben, dass sie eine Allergie gegen Antibiotika hätten. Tatsächlich trifft dies aber nur selten zu“, berichtet Dr. Surat. Häufig weichen die behandelnden Mediziner*innen dann unnötigerweise auf Breitspektrum- und Reserveantibiotika aus – mit negativen Auswirkungen auf das Behandlungsergebnis und die Resistenzentwicklung. Die Forschungskooperation will über standardisierte Fragen unter Einsatz eines in SAP-implementierten Algorithmus‘ zu einer sicheren und schnellen Beurteilung des individuellen Allergierisikos kommen.

Über dieses auf jedem Desktop des UKW verfügbare Icon gelangen Kliniker*innen zu den AMS-Standards und zur Dosistabelle.

Regionales Netzwerk im Aufbau Das UKW baut aktuell ein regionales AMS-Kliniknetzwerk auf. Ziel dabei ist es, die Kommunikation mit den umgebenden Krankenhäusern zu stärken, die Fortbildung zur Antibiotikatherapie zu verbessern und die Therapieansätze in der Region zu vereinheitlichen. „Die Kliniken einer Region stehen durch Verlegungen in einem ständigen Patientenaustausch. Da ist es höchst sinnvoll, regional eine gleichbleibende ­Qualität der Antibiotikaversorgung sicherzustellen“, weiß Prof. Vogel.

Deshalb schließt das UKW aktuell AMS-Kooperations­verträge mit anderen mainfränkischen Häusern. Den Auftakt machte im November vergangenen Jahres die Klinik Kitzinger Land (KKL). „Für Antimicrobial Stewardship braucht man ein interdisziplinär aufgestelltes Expertenteam, das eng mit den behandelnden Ärztinnen und Ärzten zusammen­arbeitet. Eine Leistung, die für kleinere Krankenhäuser mit ­eigenen Kräften organisatorisch und wirtschaftlich kaum umzusetzen ist“, kommentierte bei der Etablierung der Kooperation Dr. Daniel Holzheid, Oberarzt des KKL.

Der Kooperationsvertrag schließt diese Lücke. So berät und schult die AG AMS des UKW seither die Kitzinger Kolleg*innen. „Gemeinsam bewerten wir den Antibiotikaverbrauch sowie die Resistenzentwicklung und führen ab-gestimmte Therapiestandards ein“, erläutert Dr. Surat.

Mittlerweile wurden ähnliche Abkommen mit der Mainklinik Ochsenfurt, dem Krankenhaus St. Josef in Schweinfurt und dem König-Ludwig-Haus Würzburg getroffen. Weitere Kooperationsverträge bereitet der Geschäftsbereich „Wirtschaft und Versorgung“ des UKW vor. „Das Netzwerkprojekt könnte Vorbildcharakter für andere Regionen haben“, freut sich Prof. Vogel.

Start des regionalen AMS-Kliniknetzwerks: Bei der Unterzeichnung des Kooperationsvertrages am 24. November 2020 von Seiten des UKW dabei: Die Leiterin der AMS-Arbeitsgruppe, Dr. Güzin Surat, die Vorstände Prof. Dr. Matthias Frosch, Philip Rieger und Prof. Dr. Georg Ertl sowie Prof. Dr. Vogel, der Leiter der Stabsstelle Krankenhaushygiene und Antimicrobial Stewardship. Die Klinik Kitzinger Land war vertreten durch Oberarzt Dr. Daniel Holzheid und Vorstand Thilo Penzhorn (von links).