HIT-Diagnostik
Empfehlungen zur HIT-Diagnostik (Heparin-induzierte Thrombozytopenie Typ II) am Universitätsklinikum Würzburg:
Die Anwendung von Heparin zur Therapie und Prophylaxe von Thrombembolien ist im klinischen Alltag weit verbreitet. Heparin ist darüber hinaus in vielen Blutprodukten, beispielsweise in PPSB und Gerinnungsfaktorkonzentraten enthalten. Als schwerwiegende Komplikation der Heparinexposition kann es zur Bildung von Antikörpern gegen einen Komplex aus Plättchenfaktor 4 (PF4) und Heparin kommen, die zu einem immunologisch bedingten Abfall der Thrombozytenzahl führen (Heparin-induzierte Thrombozytopenie Typ II, HIT Typ II).
Die Inzidenz der HIT II wird je nach Patientenkollektiv mit etwa null bis drei Prozent angegeben, wobei unter niedermolekularen Heparinen wesentlich seltener eine HIT II auftritt als unter unfraktioniertem Heparin. Besonders gefährdet sind Patientinnen und Patienten nach kardiochirurgischen Operationen oder größeren orthopädischen Eingriffen.
Empfehlungen
Bei einer HIT II kann aufgrund einer antikörpervermittelten Thrombozytenaktivierung paradoxerweise trotz Thrombozytopenie zur Ausbildung einer massiven Thrombembolie kommen. Deshalb muss bei einer HIT Typ II die Exposition gegenüber Heparin sofort beendet werden und auf eine alternative Antikoagulation umgestellt werden. Eine HIT II bedeutet auch, dass bei der Patientin oder dem Patienten künftig die Anwendung von Heparin kontraindiziert ist.
Bei einem Verdacht auf eine HIT Typ II wird von der Gerinnungsambulanz am Universitätsklinikum Würzburg folgendes Vorgehen empfohlen:
1. Ausschluss einer EDTA-induzierten Pseudothrombozytopenie und anderer Ursachen für Thrombozytopenie
Bei einem Abfall der Thrombozytenzahl unter Heparintherapie sollte zunächst die Thrombozytenzahl im Citrat-antikoagulierten Vollblut bestimmt werden, um eine EDTA-bedingte Pseudothrombozytopenie auszuschließen.
Bei Bestätigung einer erniedrigten Thrombozytenzahl im Citratblut sollten vor Veranlassung der HIT-Diagnostik andere mögliche Ursachen für einen Abfall der Thrombozytenzahl ausgeschlossen werden:
Tabelle aus: Greinacher Andreas: „Heparininduzierte Thrombozytopenie“, Deutsches Ärzteblatt 100, Ausgabe 34-35 vom 25.08.2003.
Diagnose: Pseudothromozytopenie
Unterscheidungsmerkmale: Normale Thrombozytenwerte in Citratblut, Aggregate im Blutausstrich
Diagnose: Nicht immunologische Heparin-assoziierte Thrombozytopenie
Unterscheidungsmerkmale: Nach ein bis zwei Tagen therapeutischer Antikoagulation mit UFH. Selten Thrombozytenwerte 30 % (Ausschlussdiagnose, kein beweisender Test)
Diagnose: Massive Lungenembolie
Unterscheidungsmerkmale: Klinisch kaum von HIT zu unterscheiden, wenn sie 5 bis 14 Tage nach Beginn der Heparingabe auftritt
Diagnose: Verbrauchskoagulopathie/Sepsis
Unterscheidungsmerkmale: Beginn oft schleichend, Blutungskomplikationen, Verbrauch von Gerinnungsfaktoren
Diagnose: Medikamentinduzierte Thrombozytopenie
Unterscheidungsmerkmale: Meist 7 bis 20 Tage nach Therapiebeginn mit neuem Medikament. Thrombozytenwerte
Diagnose: Autoimmunthrombozytopenie
Unterscheidungsmerkmale: Nicht assoziiert mit Heparingabe
Diagnose: Diabetische Ketoazidose
Unterscheidungsmerkmale: Akute Thrombozytopenie mit Krankheitsbeginn
Diagnose: GP-IIb/IIIa-Inhibitor-induzierte Thrombozytopenie
Unterscheidungsmerkmale: Beginn innerhalb von 12 Stunden nach Gabe von GP-IIb/IIIa- Inhibitoren, Thrombozytenwerte
Diagnose: Post-Transfusions-Purpura (PTP)
Unterscheidungsmerkmale: 7 bis 14 Tage nach Transfusion von vorimmunisierten Patientinnen (> 95 % betroffen), Thrombozytenwerte
Diagnose: Antiphospholipidsyndrom mit Thrombozytopenie
Unterscheidungsmerkmale: Nachweis von Lupusantikoagulanz bzw. Anti-ß2-Glykoprotein I-Antikörpern , nicht mit Heparingabe assoziiert
2. Abschätzung der Wahrscheinlichkeit einer HIT II
Da sich zunächst Antikörper gegen Heparin-abhängige Epitope bilden müssen, tritt eine HIT erst mehrere Tage nach Beginn der Heparinexposition auf. Die Thrombozytenwerte fallen bei einer HIT meist kontinuierlich, selten werden aber dabei Werte unter 20000/µl erreicht. Eine HIT II verursacht keine Blutungsneigung, sondern führt über eine Aktivierung der Thrombozyten zu einer Gefährdung durch thromboembolische Ereignisse. Thrombembolien können auch bereits vor einem deutlichen Thrombozytenabfall auftreten.
Die Wahrscheinlichkeit einer HIT Typ II sollte mit dem 4T-Score ermittelt werden, der in einer Reihe von Studien evaluiert wurde und die oben genannten Aspekte berücksichtigt. In Abhängigkeit vom Punktewert ist folgendes Vorgehen zu empfehlen:
0-3 Punkte:
keine HIT-Labordiagnostik, weiterhin Thrombozyten-Kontrollen und Abklärung anderer Ursachen
4-5 Punkte:
HIT-Labordiagnostik
6-8 Punkte:
HIT-Labordiagnostik
Für die HIT-Diagnostik ist folgendes Untersuchungsmaterial erforderlich:
- 2 Serumröhrchen (für Suchtest und ggf. HIPA-Test)
- EDTA-antikoaguliertes Vollblut (für Blutbild)
- Citrat-antikoaguliertes Vollblut (zum Ausschluss einer Pseudothrombozytopenie)
Bei Anforderung der HIT-Diagnostik über Lauris werden die Aufkleber für die benötigten Monovetten ausgedruckt.
3. Primäre Labordiagnostik bei HIT II-Verdacht
Im Zentrallabor wird zunächst ein immunologischer Schnelltest durchgeführt, der Antikörper gegen das Neoepitop aus PF4 und Heparin erfasst. Der Schnelltest wird durchgeführt
- montags bis freitags bei Bedarf bis 14:00 Uhr,
- an Wochenenden, Feiertagen und in dringenden Fällen nur nach Rücksprache mit dem Laborarzt.
Ein negatives Testergebnis hat bei einem Punktewert von 4 bis 5 einen hohen negativen prädiktiven Wert, das heißt bei einem negativen Testergebnis ist eine HIT Typ II mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen.
Eine weiterführende Labordiagnostik (Bestätigungsdiagnostik) wird in folgenden Fällen empfohlen:
- bei positivem Schnelltest-Ergebnis
- bei negativem Schnelltest-Ergebnis, aber hohen Punktwerten im 4T-Score, das heißt bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit einer HIT Typ II
Wichtig: Die HIT-Diagnostik muss zeitnah zur Heparinexposition erfolgen, da die Antikörper nach einigen Wochen nicht mehr nachweisbar sein können. Patientinnen und Patienten, bei denen eine weiterführende Diagnostik als Bestätigungsdiagnostik durchzuführen ist, müssen auf eine alternative Antikoagulation umgestellt werden.
4. Weiterführende Labordiagnostik (Bestätigungsdiagnostik)
Die Bestätigungsdiagnostik erfolgt als Heparin-induzierter Plättchen-Aktivierungs-Test (HIPA-Test). Dieser gibt an, das heißt thrombozytenaggregierende und durch Heparin induzierte Antikörper vorliegen.
Dieser Test wird im Zentrallabor nicht angeboten. Das Zentrallabor organisiert aber den Versand von Proben an das Institut für Immunologie und Transfusionsmedizin der Universitätsmedizin Greifswald. Die Rechnung (etwa 100 Euro) wird der veranlassenden Klinik zugeleitet.
5. Diagnosestellung
Für die abschließende Diagnose ist die Einbeziehung und Bewertung aller erhobenen Daten (Punktewert des 4T-Scores, Laborergebnisse, Verlauf der Thrombozytenzahl, klinischer Verlauf) notwendig. Der Dokumentation des klinischen Verlaufs (Auftreten von Thrombembolien), des Verlaufs der Thrombozytenzahl nach Umstellung der Antikoagulation sowie der Art und der Dosierung der alternativen Antikoagulation kommt daher eine besondere Bedeutung zu.
Für die zukünftige Behandlung der Patientin oder des Patienten sind die Ergebnisse der weiterführenden Diagnostik und der klinische Verlauf sehr wichtig, wenn darüber entschieden werden muss, ob die Patientin oder der Patient erneut gegenüber Heparin exponiert werden kann (beispielsweise bei Operationen mit Einsatz der Herz-Lungen-Maschine, Gabe von heparinhaltigen Plasmapräparaten).
Wir weisen außerdem darauf hin, dass eine HIT Typ II eine meldepflichtige unerwünschte Arzneimittelwirkung darstellt, und bitten darum, eine entsprechende Meldung an die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft in Bonn vorzunehmen.
