Würzburg / Basel: Viel trinken, am besten Wasser, ist wichtig, keine Frage. Aber wer mehr als drei Liter am Tag zu sich nimmt und vermehrt Urin ausscheidet, sollte das Verhalten abklären lassen. In den meisten Fällen sind ein gesteigertes Durstempfinden und eine übermäßige Flüssigkeitsaufnahme, in der Fachsprache Polydipsie genannt, gepaart mit einer Polyurie für extremes Harnvolumen, durch Gewohnheit entstanden oder eine Begleiterscheinung einer psychischen Erkrankung. Eine Verhaltenstherapie kann hier helfen, die Trinkmenge zu reduzieren. In einigen Fällen kann jedoch ein Vasopressin-Mangel vorliegen, der medikamentös behandelt werden muss. Vasopressin ist ein Hormon in der Hirnanhangdrüse, welches in unserem Körper den Wassergehalt und damit auch die Urinkonzentration und -menge steuert. Personen mit einem Vasopressin-Mangel, früher bekannt als Diabetes insipidus, können den Urin nicht konzentrieren und verlieren deshalb große Mengen an Flüssigkeit. Entsprechend stark ist ihr Durstgefühl. 

Testmethoden zur Unterscheidung der beiden Krankheitsbilder 

„Die genaue Unterscheidung der Ursachen ist wichtig, da eine falsche Therapie lebensbedrohliche Folgen haben kann. Werden Patientinnen und Patienten mit einer primären Polydipsie mit Vasopressin behandelt, droht eine Wasservergiftung", erläutert Prof. Dr. Martin Fassnacht, Leiter der Endokrinologie und Diabetologie am Würzburger Universitätsklinikum die Relevanz einer genauen Diagnostik. „Nachdem jahrzehntelang die Patientinnen und Patienten bei Verdacht auf einen Vasopressin-Mangel bis zu 18 Stunden dursten mussten, haben wir gemeinsam mit Kolleginnen und Kollegen aus Basel in den letzten Jahren zwei Tests entwickelt, die die Diagnostik vereinfachen und verbessern.“ 

Das erste Testverfahren basiert auf einer Idee von Professor Bruno Allolio, dem früheren Leiter der Würzburger Endokrinologie. Dabei wird den Patientinnen und Patienten über drei Stunden hinweg eine genau definierte Menge einer Kochsalzlösung als Infusion verabreicht, welche das Hormon Vasopressin stimuliert. Währenddessen wird ihnen halbstündlich Blut abgenommen, um die Copeptin-Konzentration im Blut zu überprüfen. Copeptin ist ein Vorläuferhormon des Vasopressins, das deutlich besser im Labor zu messen ist. Eine im Sommer 2018 veröffentlichte Studie in The New England Journal of Medicine hatte bereits die hohe diagnostische Treffsicherheit des Kochsalzinfusionstests mit Copeptinmessung gezeigt. 97 Prozent aller Patientinnen und Patienten konnten damit korrekt diagnostiziert werden. 

Zwei Studien in “The New England Journal of Medicine”

Die Herausgeber des New England Journal of Medicine kommentieren damals, dass dies der neue Test zur Standarddiagnostik werden wird. Und er wird es vorerst bleiben, wie eine weitere Veröffentlichung im New England Journal of Medicine jetzt zeigt. 

Der Kochsalztest ist recht aufwändig, da die Patientinnen und Patienten wegen des starken Salzanstiegs ständig überwacht werden müssen und eine regelmäßige Salzmessung im Blut notwendig ist, erklärt Dr. Irina Chifu, Fachärztin für Innere Medizin und Endokrinologie, die die Studien in Würzburg maßgeblich koordiniert hat. Deshalb haben die Forschenden einen stark vereinfachten und verträglicheren Test entwickelt, bei dem sie den Patientinnen und Patienten statt der Salzinfusion eine Infusion mit dem Eiweißbestandteil Arginin verabreichen, welche ebenfalls das Hormon Vasopressin stimuliert. Auch dieser Test zeigte eine gute Zuverlässigkeit (Link zur PM).

Kochsalztest ist besser und zuverlässiger als die Arginin-Infusion

In einer neuen internationalen Studie wurden unter Federführung des Universitätsspitals Basel die beiden Tests miteinander verglichen. Dazu wurden in Basel und Zürich (Schweiz) sowie in Würzburg, Belo Horizionte (Brasilien), Cambridge (UK), Mailand (Italien) und, Rotterdam (Niederlande) insgesamt 158 Probandinnen und Probanden rekrutiert, wobei die Endokrinologie in Würzburg mit 45 Patientinnen und Patienten Spitzenreiter bei der Rekrutierung war. 

Fazit: „Unser Vergleich zeigt, dass beide Tests gut sind, aber dass der Kochsalz-Infusionstest bei grenzwertigen Fällen klar der genauere ist und damit endgültig als Goldstandard gilt", resümieren Irina Chifu und Martin Fassnacht. 

Publikation: 
Julie Refardt, Cihan Atila, Irina Chifu, Emanuele Ferrante, Zoran Erlic, Juliana B. Drummond, Rita Indirli, Roosmaijn C. Drexhage, Clara O. Sailer, Andrea Widmer, Susan Felder, Andrew S. Powlson, Nina Hutter, Deborah R. Vogt, Mark Gurnell, Beatriz S. Soares, Johannes Hofland, Felix Beuschlein, Martin Fassnacht, Bettina Winzeler, Mirjam Christ-Crain. Arginine or Hypertonic Saline–Stimulated Copeptin to Diagnose AVP Deficiency 2023/11/15. New England Journal of Medicine.  https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2306263

Berlin, Würzburg: In Deutschland kämpft fast jeder zweite Erwachsene mit Übergewicht. Beinahe jeder vierte Erwachsene leidet unter Adipositas, wobei die Tendenz weiter steigt. Adipositas ist eine chronische Krankheit, die mit erheblichen gesundheitlichen und funktionellen Einschränkungen einhergeht. Betroffene tragen ein erhöhtes Risiko für Diabetes, Herz- Kreislauf-Erkrankungen, Gelenkprobleme und Krebs. Zusätzlich sind sie häufig Stigmatisierung und sozialer Ausgrenzung ausgesetzt, was die Lebensqualität erheblich beeinträchtigt. Bei schwerer Adipositas führen herkömmliche konservative Therapien oft nicht zu ausreichendem und langfristigem Gewichtsverlust, was die Notwendigkeit von bariatrisch-metabolischen Operationen (Adipositas-Operationen) verdeutlicht. 

ACHT steht für Adipositas Care & Health Therapy

„Um den Erfolg dieser Operationen sicherzustellen, bedarf es einer langfristigen Betreuung der Patientinnen und Patienten. Ambulante Versorgungsstandards und -angebote fehlen bislang, obwohl die Leitlinien klare Richtlinien für die Nachsorge vorgeben“, erklärt Prof. Dr. Martin Fassnacht, Leiter des Lehrstuhls Endokrinologie und Diabetologie am Universitätsklinikum Würzburg und medizinischer Leiter des Projekts ACHT (Adipositas Care & Health Therapy). Da aktuell weiterhin die Vergütung dieser Nachsorge durch niedergelassene Ärztinnen und Ärzte nicht geklärt ist, versuchen Adipositaszentren in Krankenhäusern diese Lücke mit begrenzten Ressourcen zu schließen, stoßen jedoch bereits seit längerem an ihre Grenzen. Angesichts der steigenden Operationszahlen und des langfristigen Betreuungsbedarfs nach solchen Eingriffen wird das Problem von Jahr zu Jahr größer.

Strukturierte, sektorenübergreifende Versorgung nach chirurgischer Adipositasbehandlung

Das Projekt ACHT hat es sich unter der Konsortialführung der Deutschen Stiftung für chronisch Kranke und der medizinischen Leitung des Universitätsklinikums Würzburg zum Ziel gesetzt, den Erfolg von Adipositas-Operationen langfristig zu sichern und ambulante Vertragsärztinnen und -ärzte in den Versorgungsprozess einzubeziehen. Dies erfolgt durch ein digitales, sektorenübergreifendes und standortnahes Versorgungsprogramm, koordiniert von Adipositas-Lotsinnen und -Lotsen, die die Therapieziele der Patientinnen und Patienten im Auge behalten.

Im Rahmen eines vom Gemeinsamen Bundesausschuss geförderten Innovationsfondsprojekts wurde das ACHT-Versorgungsprogramm in Bayern implementiert und seine Wirksamkeit wissenschaftlich evaluiert. Die zentralen Ergebnisse wurden auf der Abschlussveranstaltung Ende Oktober in Berlin vorgestellt. 

„Die Ergebnisse unserer Evaluation zeigen, dass der gesundheitliche Zustand der Patientinnen und Patienten nach 18 Monaten mindestens vergleichbar und in vielen Aspekten besser ist als bei Patientinnen und Patienten in der aktuellen Versorgungsrealität. Das ACHT-Programm hatte insbesondere positive Auswirkungen auf die Lebensqualität“, berichtet Prof. Dr. Michael Laxy von der Technischen Universität München und Evaluator von ACHT. 

Schulungen und die Integration der ambulanten Vertragsärzte und -ärztinnen in das Programm stärkten die ambulanten Strukturen und gewährleisteten eine hochwertige Versorgung von Patientinnen und Patienten nach einer Adipositas-Operation. „Die Patientinnen und Patienten zeigten zudem eine hohe Zufriedenheit mit dem Programm, insbesondere hinsichtlich der regelmäßigen Termine bei den ACHT-Schwerpunktpraxen und Ernährungstherapeutinnen und -therapeuten sowie der Betreuung durch die Lotsinnen und Lotsen“, weiß auch Dr. Ann-Cathrin Koschker zu berichten, die als Co-Leiterin des Würzburger Adipositaszentrums viele ACHT-Patientinnen und -Patienten mit betreut hat.

Gesundheit, Lebensqualität und soziale Integration stehen im Vordergrund 

"Die Ergebnisse aus ACHT zeigen, dass eine kontinuierliche, digital unterstützte und sektorenübergreifende Betreuung nach Adipositas-Operationen den Patientinnen und Patienten tatsächlich helfen kann. Das Programm stellt nicht nur die Gesundheit der Patientinnen und Patienten in den Vordergrund, sondern auch ihre Lebensqualität und soziale Integration", so Dr. Bettina Zippel-Schultz, Deutsche Stiftung für chronisch Kranke und ACHT-Konsortialführung. ACHT ist ein wichtiger Schritt in Richtung einer besseren Versorgung für Menschen mit Adipositas. Das Innovationsfondsprojekt ACHT steht beispielhaft für den Fortschritt im Gesundheitswesen und zeigt, wie innovative Ansätze dazu beitragen können, das Leben von Menschen mit Adipositas zu verbessern. 

ACHT konnte bereits während der Durchführung überzeugen. Die AOK Bayern bietet seit dem 01. Juli 2023 gemeinsam mit der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns und den an ACHT beteiligten Adipositaszentren einen Selektivvertrag für betroffene Patientinnen und Patienten in Bayern an.

Die ACHT Bausteine des Versorgungsprogramms auf einen Blick: 

•    Strukturierte, wohnortnahe Nachsorge in speziell geschulten ACHT-Nachsorgepraxen
•    Adipositas-Lotsin und -Lotse
•    Adipositas-App
•    Digitale Fallakte zur sektorenübergreifenden Kooperation aller Therapeutinnen und Therapeuten
•    Regelmäßige, wohnortnahe Ernährungsberatungen
•    Individualisierte Bewegungsziel-Definition durch Sportmedizin
•    Psychologische Stabilisierung der Patientinnen und Patienten 
•    Vernetzung mit der Qualitätssicherungsmaßnahme StuDoQ

Weitere Informationen und Details zu ACHT liefert die Webseite. 

Würzburg. Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) ist ein Überbegriff für verschiedene Erkrankungen des Stoffwechsels. Allen gemeinsam ist, dass sie zu erhöhten Blutzuckerwerten führen, weil die Patientinnen und Patienten einen Mangel am Hormon Insulin haben und/oder die Insulinwirkung vermindert ist. Laut dem Bundesgesundheitsministerium ist in Deutschland bei gut sieben Prozent der Erwachsenen im Alter von 18 bis 79 Jahren ein Diabetes mellitus bekannt.

Ein öffentliches und kostenloses Webinar des Uniklinikums Würzburg (UKW) am Donnerstag, den 9. November 2023 will laienverständlich Fragen zur Diagnostik und Behandlung der Volkskrankheit beantworten. Dabei referieren Prof. Dr. Martin Fassnacht, der Leiter des Lehrstuhls für Endokrinologie und Diabetologie am UKW, sowie Dr. Ann-Cathrin Koschker und Privatdozent Dr. Ulrich Dischinger aus seinem Team.

„Zunächst werden wir Grundsätzliches erläutern – wie die verschiedenen Diabetes-Formen und die Zusammenhänge zwischen Zuckerkrankheit und starkem Übergewicht“, kündigt Prof. Fassnacht an und fährt fort: „Anschließend werden wir einen Überblick über die derzeit möglichen Therapien geben.“ Neben verschiedenen Medikamenten und ihren Wirkungsweisen werden auch technische Hilfsmittel angesprochen. Zu denken ist hier an Insulinpumpen, Gewebezuckermessungen, digitale Gesundheitsanwendungen, wie zum Beispiel Apps, sowie „künstliche Bauchspeicheldrüsen“.

Die vom UKW und der Mediengruppe Main-Post gemeinsam organisierte Veranstaltung geht von 18:00 bis ca. 19:30 Uhr und nutzt die Plattform Zoom. Voraussetzung für die Teilnahme ist eine Internetverbindung sowie ein Smartphone, ein Tablet, ein Laptop oder ein PC. Wichtig – auch für die Übermittlung der Zugangsdaten – ist eine Anmeldung ausschließlich bei der Main-Post unter Tel: 0931/6001 6001 oder unter http://akademie.mainpost.de.

Der Leidensdruck von Menschen mit starkem Übergewicht ist groß. Neben der Stigmatisierung und eingeschränkten Lebensqualität kommen Begleiterkrankungen wie Diabetes und Herz-Kreislauf-Erkrankungen hinzu. Eine so genannte bariatrische Chirurgie kann Erleichterung schaffen und das Gesamtüberleben verbessern. In der Würzburger Adipositas-Studie, kurz WAS, wurden die positiven Effekte einer Magenbypass-Operation auf die Lebensqualität und Herz-Lungen-Funktion gegenüber einer intensiven Lebensstil-Intervention nun erstmals randomisiert belegt. Die Ergebnisse hat das interdisziplinäre Studienteam des Uniklinikums Würzburg erwartet, aber spektakulär sei laut WAS-Team, dass diese erstmals formal belegt werden konnten. 

Erste randomisierte Studie zur Adipositas-Chirurgie mit Endpunkten zur kardiopulmonalen Leistungsfähigkeit und Lebensqualität 

„Zur Adipositas-Chirurgie gibt es nur eine Handvoll randomisierter Studien, da die Rekrutierung sehr schwierig ist“, berichtet Prof. Dr. Martin Fassnacht, Leiter des Lehrstuhls Endokrinologie und Diabetologie in der Universitätsmedizin Würzburg. „Entweder wollen die Patientinnen und Patienten die Operation unbedingt, oder sie lehnen sie aus Angst vor dem irreversiblen Eingriff und den damit verbundenen Lebensveränderungen ab. Da möchten nur wenige mittels Zufallsmechanismus einer Gruppe zugeordnet werden. Darüber hinaus muss bei jedem Studienteilnehmenden eine Indikation sowie eine Kostenzusage der Krankenkasse für einen bariatrischen Eingriff vorliegen.“ Unter anderem deshalb hat es eine randomisierte Studie zur Adipositas-Chirurgie mit den Endpunkten Lebensqualität und kardiopulmonaler Belastungsfähigkeit bisher noch nicht gegeben.

Man muss bereit sein für eine Roux-en-Y-Magenbypass Operation

Dr. Ann-Cathrin Koschker, Oberärztin der Endokrinologie am UKW, hat es geschafft, insgesamt 60 Patientinnen und Patienten mit schwerem Übergewicht für die Studie zu randomisieren und sie über viereinhalb Jahre in der Studie betreut. Die Mehrzahl der Studienteilnehmenden (88 %) war weiblich, der durchschnittliche BMI lag bei 48 (kg/m2). Nach einer sechs- bis zwölfmonatigen Vorlaufphase erhielten 22 Studienteilnehmende einen Roux-en-Y-Magenbypass (RYGB) und 24 eine psychotherapiegestützte Lebensstil-Intervention (PELI). Bei der nach dem Schweizer Chirurgen César Roux benannten Operationsmethode wird der Magen verkleinert und die Nahrung durch eine künstlich angelegte, Y-förmige Verbindung an großen Teilen des Magens und des Dünndarms vorbeigeleitet. Als Folge des Eingriffs kann weniger Nahrung aufgenommen werden und der Darmhormonhaushalt ändert sich massiv. „Bestimmte Nahrungsmittel wie Fleisch und Süßigkeiten werden dann oft nicht mehr gut vertragen“, erklärt Ann-Cathrin Koschker die „Nebenwirkungen“ eines Magenbypasses. „Nach einem Jahr vertragen zwar viele wieder vieles, aber eben nicht alle alles, und man weiß vorher nicht, zu welcher Gruppe man gehört. Man muss wirklich bereit sein für diese Umstellung.“

Von 136 kg auf 89 kg: fast 3 Wasserkästen, die man weniger mit sich herumträgt

WAS hat den beachtlichen Gewichtsverslust nach dem chirurgischen Eingriff noch einmal eindrucksvoll belegt. „Während die Teilnehmenden der PELI-Gruppe durch die Intervention mit ausführlicher Ernährungsberatung und engmaschiger psychotherapeutischer Begleitung immerhin im Schnitt 2 Kilogramm innerhalb eines Jahres abnahmen, verloren die Probandinnen und Probanden mit Magenbypass 34 Prozent ihres Körpergewichts“, schildert Ann-Cathrin Koschker. Im Schnitt waren die Teilnehmenden in der chirurgischen Gruppe 1,67 Meter groß, wogen zu Beginn 136 Kilogramm und brachten ein Jahr nach der Operation 47 Kilogramm weniger auf die Waage. Ihr BMI sank von 49 auf 31 kg/m2. „Das sind fast drei handelsübliche Wasserkästen*, die man weniger mit sich herum trägt“, rechnet Martin Fassnacht vor.

Bessere Sauerstoffaufnahme, Fitness und Lebensqualität

Und tatsächlich hat sich der eklatante Gewichtsverlust in der RYGB-Gruppe sichtlich positiv auf die Lebensqualität, Herzfunktion und Begleiterkrankungen ausgewirkt. „Wir haben im Herzultraschall, der so genannten Echokardiografie, gesehen, dass die Masse des Herzmuskels im Verlauf eines Jahres um 32 Gramm zurückging. Das war ein unerwartet starker Effekt“, meint Prof. Dr. Stefan Störk, Leiter der Klinischen Forschung am Deutschen Zentrum für Herzinsuffizienz Würzburg (DZH). Stefan Störk hat gemeinsam mit Martin Fassnacht die Adipositas-Studie geleitet. Die Abnahme der linksventrikulären Herzmuskelmasse hat sich wiederum auf die Leistungsfähigkeit ausgewirkt. Bei der Spiroergometrie auf dem Laufband, einem Belastungs-EKG mit gleichzeitiger Messung der Atemgase, konnten die RYGB-Operierten ihre Sauerstoffaufnahme um 4,3 ml/min/kg steigern. Beim 6-Minuten-Gehtest schafften sie 44 Meter mehr als noch vor der Operation. Die PELI-Gruppe fühlte sich nach der intensivierten Lebensstil-Intervention ebenfalls etwas fitter, legte im Schnitt sechs weitere Meter innerhalb der vorgegebenen sechs Minuten zurück und berichtete eine leicht verbesserte Lebensqualität. Bei den Operierten jedoch fiel diese Verbesserung mit +40 Punkten auf der Physical Functioning Scale (Fragebogen zum Gesundheitszustand SF-36), wesentlich deutlicher aus als in der PELI-Gruppe mit +10 Punkten. „Damit war die Lebensqualität der Operierten praktisch wieder so gut wie die von gesunden Normalpersonen“, konstatiert Dr. Bodo Warrings, der die psychotherapeutische Intervention begleitet hat. „Wichtig ist aber, dass die Operation in einen Gesamt-Therapieplan mit Lebensstil-Interventionen integriert wird“, fügt der Psychiater und Psychotherapeut am Zentrum für Psychische Gesundheit hinzu.

Effekte haben klinische Relevanz

„Die Größe der beobachteten Effekte deutet übereinstimmend darauf hin, dass diese Veränderungen klinisch relevant sind“, betont Martin Fassnacht. Beeindruckend seien zum Beispiel die Auswirkungen auf den Blutdruck nach dem chirurgischen Eingriff und dem damit einhergehenden Gewichtsverlust: obwohl die RYGB-Gruppe nach der OP weniger Blutdruckmedikamente als die PELI-Gruppe einnahm, hatte sie niedrigere Blutdruckwerte.

Viele Belastungen weniger

„15 Patientinnen und Patienten aus der PELI-Gruppe nahmen übrigens das Angebot war und ließen sich nachträglich operieren“, bemerkt Ann-Cathrin Koschker. „Und auch bei ihnen bestätigten sich ganz klar die positiven Effekte der bariatrischen Chirurgie.“ Wie bei Heike Reidinger (42) aus Elfershausen bei Bad Kissingen. Die Mutter von drei Kindern und einem damaligen Ausgangsgewicht von 135 Kilogramm war zunächst in der PELI-Gruppe und fühlte sich dort schon sehr gut aufgehoben mit all ihren Problemen, die ihr Übergewicht, mit sich gebracht hatte – von Bluthochdruck, Herz-Kreislaufbeschwerden und beginnendem Diabetes über Kniegelenks-Schmerzen bis hin zur psychischen Belastung. Jedes Modul sei wertvoll gewesen, sagt sie rückblickend, aber vor allem die psychotherapeutische Betreuung habe ihr gutgetan. Eine Anlaufstelle zu haben, um „aufzuräumen“, sei von immenser Bedeutung. Während der intensiven Lebensstil-Intervention hat sie innerhalb eines Jahres zwölf Kilogramm abgenommen. Das war schon beachtlich, ihr jedoch zu wenig und vor allem zu schwankend. „Der Magenbypass im Anschluss war schließlich die beste Entscheidung“, strahlt sie heute, 40 Kilogramm leichter, topfit und glücklich. Ihr eindrücklichstes Erlebnis nach dem starken Gewichtsverlust: „Ich kann wieder problemlos Treppensteigen und aus der Hocke aufstehen!“ Als das damals nicht mehr ging, habe sie sich an das Adipositaszentrum des Uniklinikums gewandt.

Paradebeispiel für interdisziplinäre Zusammenarbeit

Die monozentrische Studie wurde mit dem Deutschen Zentrum für Herzinsuffizienz Würzburg (DZHI) entwickelt und vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) gefördert. Sie ist ein Paradebeispiel für interdisziplinäre Zusammenarbeit. Denn an WAS waren neben der Kardiologie, Endokrinologie, Chirurgie und Psychiatrie auch die Hepatologie, Pulmonologie und Radiologie beteiligt. Die Ergebnisse wurden im Journal Metabolism veröffentlicht: Effect of bariatric surgery on cardio-psycho-metabolic outcomes in severe obesity: A randomized controlled trial; DOI: doi.org/10.1016/j.metabol.2023.155655

*mit zwölf gefüllten 0,7 l Glasflaschen