Umfassendes Risikomanagement als Qualitätsmerkmal
Der zielführende Umgang mit potenziellen und aufgetretenen Fehlern und Risiken ist einer der elementaren Bausteine der Patientensicherheit am UKW.
„Wir streben bei all unseren Leistungen höchste Qualität an. Zum Erreichen dieses Ziels ist eine umfassende Fehler- und Sicherheitskultur unerlässlich“, betont Privatdozent Dr. Tim von Oertzen, seit Oktober Ärztlicher Direktor des UKW. Nach seinen Worten stehen gerade im Sinne der Patientensicherheit das Kennen und Erkennen von Risiken, das Vermeiden von Fehlern und – im Fall des Falles – der offene, analytische und konstruktive Umgang mit unerwünschten Ereignissen im Mittelpunkt eines weiten, im Folgenden dargestellten Handlungsspektrums.
Digitales Meldesystem für kritische Beinahe-Ereignisse Wesentliche Strukturen und Instrumente für diesen Weg stellt das klinische Risikomanagement bereit. „Ein wichtiges Werkzeug, das von der Erfahrung, Offenheit und Wachsamkeit unserer Beschäftigten lebt, ist unser Critical Incident Reporting System, kurz CIRS“, schildert Dr. Gerhard Schwarzmann. Der Leiter der Stabsstelle Medizinisches Struktur-, Prozess- und Qualitätsmanagement am UKW erläutert: „Mit diesem Tool können uns die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter anonym und sanktionsfrei kritische Beinahe-Ereignisse melden – eben bevor sie zu einem etwaigen Patientenschaden führen.“ Laut dem erfahrenen Risikomanager ist die Mitteilung von Beinahe-Fehlern so wichtig, weil zwar oft nichts Schlimmes passiert, aber statistisch gesehen einer von 10.000 bis 30.000 kleinen Fehlern auch schwerste bis tödliche Folgen haben kann. „Deswegen rufen wir immer wieder alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zum Mitmachen auf“, betont Dr. Schwarzmann.
Regelmäßige Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Zur Fehlerkultur im Rahmen des klinischen Risikomanagements gehören ferner die an allen Kliniken des UKW regelmäßig durchgeführten Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen. Dabei handelt es sich um strukturierte Besprechungen von Komplikationen sowie von besonders schweren Krankheitsverläufen und Todesfällen. Sie zielen auf einen kontinuierlichen Verbesserungsprozess ab. „Bei diesen Konferenzen geht es nicht um Schuldzuweisungen an einzelne Ärztinnen und Ärzte oder Pflegekräfte“, betont Dr. Reinhard Lorenz, der Leiter des Fachbereichs Qualitätsmanagement am UKW. Vielmehr sollen in einem systembasierten Ansatz diejenigen Faktoren analysiert werden, die zu den Komplikationen geführt haben. Im Mittelpunkt steht demnach nicht die Frage „Wer ist schuld?“, sondern „Was ist schuld?“. Entsprechend werden die Fälle rein in Bezug auf den jeweiligen Sachverhalt diskutiert. „Dabei entstehen für die an der Behandlung beteiligten Personen keine Nachteile. In den Konferenzen werden also keine Anschuldigungen von Einzelnen oder Abteilungen vorgebracht, auch ist eine nachträgliche Nutzung im Rechtsverkehr ausgeschlossen“, beschreibt Dr. Lorenz.
Die Stimme der Patientinnen und Patienten stärken
Unter diesem Titel konzentrierte sich der diesjährige Welttag der Patientensicherheit am 17. September auf die Beteiligung von Patientinnen und Patienten innerhalb der Gesundheitsversorgung. „Das Thema ist so vielschichtig, dass wir den Aktionstag zu einer Infowoche ausgeweitet haben“, berichtet Katja Mendel, die Ressortverantwortliche für das Risikomanagement im Fachbereich QM der Stabsstelle Medizinisches Struktur-, Prozess- und Qualitätsmanagement des UKW. Neben der Ausstellung von Info-Postern und der Mitnahme von Broschüren hatten Patientinnen und Patienten, Angehörige, Besucherinnen und Besucher sowie die Klinikumsbeschäftigten die Möglichkeit, sich vor Ort mit den verschiedenen verantwortlichen Akteuren aus den quervernetzten Bereichen Risikomanagement, Selbsthilfe, Patientenfürsprecher und Beschwerdemanagement persönlich auszutauschen. Am 17. September, dem eigentlichen Tag der Patientensicherheit, fand zudem eine Blitzumfrage unter den stationären Patientinnen und Patienten statt. Dabei wurde unter anderem deutlich, dass 98,1 % das UKW weiterempfehlen würden. „Auch wenn wir deswegen ein wenig stolz sein können, wollen und werden wir uns auf diesem hervorragenden Ergebnis nicht ausruhen, sondern vielmehr darauf aufbauen“, kündigt der Ärztliche Direktor PD Dr. von Oertzen an.
Gabriele Nelkenstock, die Selbsthilfebeauftragte des UKW (links), und Katja Mendel (Mitte) von der Stabsstelle Medizinisches Struktur-, Prozess- und Qualitätsmanagement am Infostand der Aktionswoche.
Audits und Zertifizierungen liefern den Blick von außen Des Weiteren greifen die am UKW regelmäßig durchgeführten Audits und Zertifizierungen sicherheitsrelevante Themen auf und überprüfen die zur Verbesserung der Patientensicherheit getroffenen Maßnahmen. Audits können sowohl im Rahmen einer Selbstprüfung (internes Audit), als auch einer Fremdprüfung (externes Audit) erfolgen. „Gerade bezüglich potentieller Struktur- und Prozessrisiken ist uns der ‚Blick von außen‘ wichtig, da er uns vor dem eigenen ‚blinden Fleck‘ schützt“, verdeutlicht Dr. Schwarzmann.
Modifiziertes Schweizer-Käse-Modell über die Verkettung von Schadensursachen und die Unvollkommenheit von Schutzmechanismen (ursprünglich nach James Reason).
Die Mitwirkung der Patientinnen und Patienten ist gefragt Um eine möglichst hohe und kontinuierliche Sensibilität und Wachsamkeit für das Thema Patientensicherheit sicherzustellen, werden die UKW-Beschäftigten regelmäßig geschult und informiert. „Für das Identifizieren von Risiken und Fehlern kommt allerdings auch unseren Patientinnen und Patienten eine Mitverantwortung zu. Auch hier bringt uns eine offene Kommunikation in unserem Qualitätsstreben weiter“, unterstreicht PD Dr. von Oertzen. So können die Patientinnen und Patienten Lob, Beschwerden und Anregungen nicht nur an das zuständige ärztliche und pflegerische Personal richten, sondern auch an die Mitarbeiterinnen im Beschwerdemanagement oder auch an die Patientenfürsprecherin und den Patientenfürsprecher.
„Ein wichtiges Werkzeug, das von der Erfahrung, Offenheit und Wachsamkeit unserer Beschäftigten lebt, ist unser Critical Incident Reporting System, kurz CIRS.“ Dr. Gerhard Schwarzmann, Leiter der Stabsstelle Medizinisches Struktur-, Prozess- & Qualitätsmanagement
Außerdem sind laut dem Ärztlichen Direktor auch die vielen mit dem UKW kooperierenden Selbsthilfegruppen eine sehr wertvolle und nicht mehr wegzudenkende Hinweisquelle. „Als mehrfach für seine Selbsthilfefreundlichkeit ausgezeichnetes Krankenhaus pflegen wir mit diesen ‚Expertinnen und Experten für die eigene Erkrankung‘ einen unmittelbaren und für unsere klinikinternen Abläufe sehr fruchtbaren Austausch“, verdeutlicht Gabriele Nelkenstock, die Selbsthilfebeauftragte des UKW. Als weitere Möglichkeit zur Rückmeldung von sicherheitsrelevanten Erlebnissen oder Eindrücken führt das UKW zudem regelmäßig eine Befragung unter den Patientinnen und Patienten durch.
Hilfreiche Kontakte
Patientenfürsprecher und Patientenfürsprecherin
Albert Fischer und Brigitte Paul Tel. 0931 201-55078 E-Mail: patientenfuersprecher@ukw.de Sprechzeiten: Mo + Mi, 9:00 – 12:00 Uhr
Beschwerdemanagement
Hülya Noak und Jessica Freudenberger Tel. 0931 201-59999 (Anrufbeantworter) E-Mail: beschwerde@ukw.de Persönlich direkt: Zentrum für Operative Medizin, A1.0.139 www.ukw.de/beschwerde
Selbsthilfebeauftragte
Gabriele Nelkenstock Tel. 0931 880-79447 E-Mail: selbsthilfe@ukw.de www.ukw.de/selbsthilfe